OS EXAMES PARA CARDIOLOGIA
Existem diversos exames para
diagnosticarmos doenças do coração. Quais os exames que um paciente deve
realizar é uma decisão que cabe ao médico que se baseará na história clínica e
nos achados de exame clínico feitos no paciente. A sua decisão vai se basear
também nos fatores de risco detectados e na intensidade dos sintomas e sinais
encontrados. Para sabermos se existe uma doença cardíaca geralmente se começa
pelos exames mais simples e vai-se progredindo até os mais complicados, os de
maior risco e os mais onerosos. Essa ordem pode ser alterada conforme a
gravidade de um determinado caso.
Os testes podem ser invasivos e não invasivos.
São testes invasivos:
Ecografia transesofágica.
Cintilografia.
Cateterismo cardíaco.
São testes não invasivos:
Eletrocardiograma de repouso
(ECG)
Radiografia de tórax
Monitorização do ECG por Holter
Ecocardiograma
Teste de esforço
Tomografia do coração e vasos
Ressonância magnética do coração e vasos (RM)
Angiografia digital.
Testes Invasivos
Ecografia transesofágica
É uma ecografia semelhante as não invasoras, em que o aparelho é colocado dentro
do esôfago, o que, pela proximidade do coração, permite uma melhor avaliação dos
detalhes de algumas válvulas cardíacas. É particularmente útil no diagnóstico de
lesões em válvulas causadas pela endocardite.
Cintilografia miocárdica
É um teste em que a captação de um radioisótopo pelo músculo cardíaco é
proporcional à sua perfusão. Pode-se fazer o exame em repouso ou sob esforço
físico ou farmacológico. Zonas isquêmicas, menos bem perfundidas serão
reveladas. Com o passar do tempo as zonas isquêmicas, com pouco contraste podem
ficar iguais às bem perfundidas mostrando ser transitória a isquemia. Diminuição
de perfusão que persiste depois de 3 a 4 horas, geralmente indica a existência
de zonas de infarto, recente ou antigo. Algumas doenças infiltrativas do
coração, bloqueios de ramo e miocardiopatias dilatadas podem apresentar
distúrbios de perfusão persistentes. A cintilografia miocárdica sob esforço tem
um índice de acerto de 75 até 90% e um índice de falso-positivo de até 30% (ou
seja, de dar positivo quando não é).
A cintilografia miocárdica está indicada para os seguintes casos:
1. Quando o ECG de repouso ou esforço é difícil de interpretar devido alterações
como bloqueio de ramo, baixa voltagem, alterações metabólicas.
2. Para confirmar ou
invalidar o resultado de um ECG de esforço, quando o traçado não concorda com o
quadro clínico.
3. Localizar a zona de
isquemia.
4. Diferenciar uma área de
isquemia da de um infarto.
5. Para confirmar a
revascularização depois de uma cirurgia de bypass.
6. Como um indicador de
prognóstico em pacientes com doença coronária conhecida.
Uma das limitações para a realização mais seguida desse exame, em nosso meio, é
o seu alto custo.
Cateterismo cardíaco
Através de uma artéria, é introduzido um cateter (sonda) que é dirigido até a
aorta e aí nas coronárias, para obtermos a coronariografia ou então
cinecoronariografia. Se o cateter ultrapassar a válvula aórtica atingindo o
ventrículo esquerdo, injeta-se um contraste para obtermos a angiografia do
ventrículo esquerdo. A injeção do contraste radiopaco vai gerar as imagens que
podem ser fotografadas ou filmadas ou gravadas em computador. Quando o contraste
é injetado nas coronárias, obtemos imagens que, sendo filmadas, originam a
cinecoronariografia, termo muitas vezes usado como sinônimo de cateterismo
cardíaco. As imagens assim obtidas permitem ver as artérias coronárias e ver se
estão abertas ou obstruídas, parcial ou totalmente. A coronariografia é o exame
mais definitivo para o diagnóstico das doenças desses vasos. A mortalidade pelo
exame é de 0,1 % e a morbidade é de 1 até 5 %, o seu preço é elevado, e por isso
é pouco usada como método de diagnóstico de coronariopatias.
A coronariografia está indicada em:
1. Pacientes em estudo para
realização de cirurgia de revascularização ou procedimentos de dilatação das
coronárias, naqueles pacientes que não responderam bem à terapêutica
conservadora com medicamentos.
2. Pacientes em que se
considera a possibilidade de intervenções, como no ítem anterior, por
apresentarem angina instável, angina pós-infarto ou naqueles em que os testes
não invasivos mostram grande probabilidade de doença de alto risco.
3. Também se faz esse exame
em pacientes que tem estenose da válvula aórtica e que apresentam manifestações
sugestivas de doença isquêmica. Nesses casos é importante poder saber se as
manifestações isquêmicas são causadas pelo baixo débito decorrente da estenose
ou se os sintomas são provocados pela doença das coronárias. Um outro motivo
para realizar a coronariografia é naqueles pacientes que deverão ser submetidos
a uma cirurgia cardíaca por outra razão. Se for detectada uma doença isquêmica,
se poderá, num mesmo procedimento, corrigir as duas enfermidades.
4. Pacientes que foram
submetidos a cirurgia de revascularização nos quais os sintomas isquêmicos
retornaram. Usa-se para saber se o bypass ou outros vasos estão obstruídos.
5. Pacientes com
insuficiência cardíaca nos quais se suspeita de uma doença cardíaca corrigível
pela cirurgia, como aneurisma ventricular, insuficiência mitral ou disfunção
isquêmica reversível.
6. Pacientes com arritmias
graves que possam ter sido provocadas por doença coronariana corrigível.
7. Pacientes com dores no
peito de causa desconhecida ou com miocardiopatias de etiologia desconhecida.
A coronariografia mostra o local, o número e o grau de obstrução dos vasos. As
obstruções maiores de 50% geralmente são consideradas de significado clinico,
embora as obstruções maiores de 70% sejam as que provocam as manifestações
isquêmicas. Essas informações são de valor prognóstico.
Prognósticos baseados na coronariografia
O prognóstico difere se tivermos uma, duas ou as três coronárias doentes, e é
pior se a principal artéria coronária esquerda estiver comprometida.
Em pacientes com angina estável, 20% têm uma, 30% têm duas e 50% têm as três
coronárias doentes. Em 10% encontramos a coronária esquerda principal atingida.
Dos pacientes que têm o ECG de esforço muito alterado ou estudos cintilográficos
fortemente positivos, 75 até 95% têm três vasos, ou a artéria principal
esquerda, doentes. Um outro dado importante obtido com a coronariografia é que
ela mostra quais os vasos e se esses vasos devem ser submetidos a angioplastia
coronária ou se há indicação de cirurgia de revascularização.
Testes Não Invasivos
(ECG) Eletrocardiograma de
repouso
É um dos exames mais realizados. É um exame barato, rápido e fácil de fazer.
Exige um aparelho relativamente barato. As informações dadas pelo exame são
relativamente fidedignas, 25 % dos pacientes com angina tem o ECG normal. As
alterações decorrentes de angina no ECG podem se confundir com mudanças causada
por hipertrofias ventriculares, distúrbios de condução seqüelas de infartos
antigos, etc. O ECG é útil para o controle evolutivo de uma doença cardíaca já
confirmadas por outros métodos de diagnóstico.
(ECG esf.) Eletrocardiograma de esforço
O eletrocardiógrafo necessita ser acompanhado de um outro (Esteira ou bicicleta
ergométrica) o que já o torna mais oneroso. O ECG de esforço é o exame não
invasor mais útil para avaliar um paciente com angina, principalmente naquele
paciente que tem o ECG de repouso normal. Serve para avaliar o coração sob
condições de estresse. Se o ECG de repouso for normal e a história do paciente
for sugestiva de uma doença do coração, o ECG de esforço pode mostrar alterações
não reveladas no ECG de repouso.
As principais indicações do ECG de esforço são:
1. Confirmar o diagnóstico de
angina.
2. Determinar a severidade da
limitação causada pela angina.
3. Determinar o prognóstico
com doença coronária conhecida, inclusive nos infartados em recuperação, afim de
detectar os pacientes de risco maior ou menor.
4. Avaliar a resposta ao
tratamento
5. Também usado como
screening para descobrir, entre a população assintomática, os portadores de
doença.
Existem diversos protocolos para a realização do ECG de esforço. O mais usado é
o de Bruce, que aumenta a velocidade e a elevação da esteira a cada 3 minutos e
é limitado pelos sintomas. Pelo ECG de esforço podem ocorrer mortes ou infartos;
a incidência é de 1 acidente por cada 1000 exames realizados. O perigo é maior
nos pacientes com angina instável. A estenose aórtica é uma contra-indicação
para o exame. O teste deve ser abortado se ocorrer hipotensão arterial, angina
persistente, arritmias importantes ou alterações no ECG. Se houver mais do que 3
a 4 mm de depressão no segmento ST deve-se suspender o esforço antes de chegar
ao limite determinado para a idade e doença do paciente. Quem deve indicar a
realização de um Eletrocardiograma de esforço é o seu médico. Não faça o exame
por conta própria.O exame só deve ser realizado na presença de um médico
especialista.
Radiografia de tórax
Uma radiografia pode revelar se há crescimento da cavidades ou de todo o
coração. Pode mostra alterações vasculares ou pulmonares como causa ou
repercussão de uma doença cardíaca.
Monitorização (Holter)
Aparelho usado para registrarmos um eletrocardiograma durante muitas horas afim
de detectarmos arritmias. O paciente registra num diário as suas atividades e
sintomas afim de podermos correlacionar esses dados com eventuais arritmias
registradas.
Monitorização de pressão arterial
Esse aparelho mede e registra a pressão arterial a intervalos determinados
durante varias horas. Serve para verificarmos as oscilações da pressão arterial
conforme as diversas influências a qual uma pessoa é submetida durante as 24
horas.
Ecocardiograma
É um exame que permite avaliar as medidas e a mobilidade das paredes das
diferentes cavidades do coração, as válvulas cardíacas e sua capacidade
funcional, o fluxo do sangue e a direção desse fluxo. Revela ainda anomalias
congênitas ou adquiridas do coração. Analisa o pericárdio, revelando e a
presença ou não de derrames. Por dados obtidos no ecocardiograma, podemos
avaliar a função do coração e através de exames periódicos fazer um diagnóstico
evolutivo de doenças e suas conseqüências.
Tomografia computadorizada (TC)
É um exame oneroso, mas que pode oferecer boas imagens do coração e detalhes de
suas partes. É usada principalmente para a avaliação da aorta, massas como
coágulos ou tumores, ou doenças do pericárdio. O exame é muito seguro. Devemos
cuidar com a alergia aos contrastes que contenham iodo.
Ressonância magnética (RM)
O computador gera imagens que permitem uma boa observação do miocárdio,
identificar zonas lesadas por um infarto, mostrar defeitos congênitos e avaliar
os vasos de maior calibre como a aorta. A sua vantagem sobre a TC é a de não ser
prejudicial ao organismo por não ser uma energia ionizante, gerar imagens de
alta resolução sem usar contrastes, dar imagens tridimensionais, terem alto
índice de contraste quanto aos diferentes tecidos, e por produzir imagens que
não são distorcidas pela presença de ar ou líquidos em torno das estruturas que
se quer observar. O exame é particularmente útil para diagnosticar doenças da
aorta, do pericárdio, doenças congênitas antes ou depois de correções
cirúrgicas, doenças do músculo cardíaco, principalmente tumores cardíacos ou do
pulmão que, por vizinhança, tenham invadido o coração. A ressonância magnética
pode também ser usada para avaliar a morfologia das câmaras cardíacas, a função
global ou regional dos ventrículos e a existência de regurgitações valvulares.
Existem estudos para a aplicação da RM no estudo dos fluxos de sangue nas
coronárias, no músculo cardíaco com ou sem o uso de substâncias estressantes
para o coração.
Angiografia digital
É o registro de imagens de vasos. Esse método é usado para avaliar os vasos do
coração ou cérebro e permite ver se existe e onde existe uma obstrução ou
diminuição de fluxo do sangue. Usa-se para isso um contraste que é injetado numa
veia. O aparelho de RX deve ser capaz de obter imagens muito rapidamente.
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